2019년 - DiRECT: 체중감량으로 제2형 당뇨병 관해를 유지할 수 있는가

당뇨병을 관리하는가, 되돌리는가

제2형 당뇨병은 오랫동안 평생 관리해야 하는 만성질환으로 설명되어 왔습니다. 혈당을 낮추고, 합병증을 줄이고, 약을 조절하면서 오래 관리하는 질병이라는 인식이 강했습니다.

DiRECT 연구는 이 관점을 흔든 대표적인 임상시험입니다. 이 연구의 질문은 단순한 혈당 조절이 아니었습니다.

체중을 충분히 줄이고 유지하면, 제2형 당뇨병을 약물 없이 관해 상태로 되돌릴 수 있는가?

2019년에 발표된 이 논문은 DiRECT의 2년 결과입니다. 1년 결과에서 이미 중재군의 46%가 관해에 도달했는데, 2년까지 그 효과가 얼마나 남는지를 확인한 분석입니다.

연구 설계

DiRECT는 영국의 1차 의료기관에서 진행된 open-label, cluster-randomised trial입니다. 개별 환자가 아니라 일반의 진료소 단위로 중재군과 대조군이 배정되었습니다. 연구는 Scotland와 Tyneside 지역의 1차 의료 현장에서 진행되었습니다.

대상자는 20-65세 성인이었고, 제2형 당뇨병 진단 기간이 6년 미만이어야 했습니다. BMI는 27-45 kg/m² 범위였고, 인슐린 치료를 받고 있는 사람은 제외되었습니다.

의도치료 분석에는 중재군 149명, 대조군 149명이 포함되었습니다. 대조군은 지침에 따른 best-practice care를 받았고, 중재군은 Counterweight-Plus 체중관리 프로그램을 받았습니다.

중재는 어떻게 구성되었나

중재는 단순한 식단 조언이 아니었습니다. 프로그램은 세 단계로 구성되었습니다.

첫 단계는 total diet replacement였습니다. 참가자는 12-20주 동안 하루 825-853 kcal의 formula diet를 사용했습니다. 둘째 단계는 2-8주에 걸친 단계적 일반식 복귀였습니다. 셋째 단계는 체중감량 유지 지원이었습니다.

중재군에서는 total diet replacement 첫날에 당뇨약과 혈압약을 중단했습니다. 이후 필요하면 정해진 프로토콜에 따라 약을 다시 도입했습니다. 이 설계는 혈당을 약으로 눌러두는 대신, 체중감량 자체가 혈당 조절을 회복시킬 수 있는지를 보기 위한 것이었습니다.

유지 단계에서는 월 1회 30분 상담이 제공되었습니다. 체중이 2kg 이상 다시 늘면 2-4주 부분 식사대체가 제공되었고, 4kg 이상 늘면 4주 total diet replacement와 4주 식사 재도입을 다시 시행할 수 있었습니다. 즉, DiRECT의 핵심은 감량만이 아니라 재증가에 대한 구조화된 대응이었습니다.

2년 뒤 관해는 얼마나 남았나

24개월 시점에서 중재군의 53명, 즉 36%가 당뇨병 관해 상태였습니다. 대조군에서는 5명, 3%가 관해 상태였습니다. 관해는 당뇨약을 쓰지 않고 HbA1c가 6.5% 미만인 상태로 정의되었습니다.

이 차이는 매우 컸습니다. 중재군의 관해 odds는 대조군보다 훨씬 높았고, 논문은 조정 odds ratio를 25.82로 보고했습니다(p<0.0001).

1년 시점의 46%에 비하면 관해율은 낮아졌습니다. 그러나 2년 뒤에도 3분의 1 이상이 약물 없이 관해를 유지했다는 점은 제2형 당뇨병 치료에서 큰 의미가 있습니다.

15kg 감량과 10kg 감량

공동 1차 결과 중 하나는 24개월 시점의 15kg 이상 체중감량이었습니다. 중재군에서는 17명, 11%가 15kg 이상 감량을 유지했고, 대조군에서는 3명, 2%였습니다. 조정 odds ratio는 7.49였습니다(p=0.0023).

하지만 관해와 더 넓게 연결된 기준은 10kg 이상 감량이었습니다. 전체 연구 집단에서 10kg 이상 감량을 유지한 45명 중 29명, 즉 64%가 관해에 도달했습니다. 중재군에서는 149명 중 36명, 24%가 10kg 이상 감량을 유지했습니다.

이 결과는 DiRECT의 가장 중요한 메시지를 보여줍니다. 관해는 특정 식품이나 특정 약물의 효과라기보다, 충분한 체중감량과 그 유지에 강하게 묶여 있었습니다.

평균 체중과 HbA1c 변화

24개월 동안 중재군은 평균 7.6kg을 감량했고, 대조군은 평균 2.3kg을 감량했습니다. 두 군 사이의 조정 평균 차이는 5.4kg이었습니다(p<0.0001).

HbA1c도 중재군에서 더 낮아졌습니다. 두 군 사이의 조정 평균 차이는 -4.8 mmol/mol, 즉 약 -0.44%였습니다(p=0.0063).

더 중요한 것은 약물 사용입니다. 24개월에 중재군에서 당뇨약을 사용한 사람은 자료가 있는 129명 중 51명, 40%였습니다. 반면 대조군에서는 143명 중 120명, 84%가 당뇨약을 사용했습니다.

즉, 중재군은 약을 덜 쓰면서도 HbA1c가 더 좋았습니다. 이것이 DiRECT가 단순한 체중감량 연구가 아니라 당뇨병 치료 연구로 읽히는 이유입니다.

관해를 유지한 사람과 재발한 사람

1년 시점에 관해였던 사람 중 일부는 2년에도 관해를 유지했고, 일부는 재발했습니다. 관해를 유지한 사람들은 1년 동안 평균 15.5kg을 감량한 뒤 2년째에 평균 4.3kg이 다시 늘었습니다. 반면 1년 관해 후 2년에는 재발한 사람들은 평균 7.1kg이 다시 늘었습니다.

24개월 전체를 보면, 관해를 유지한 사람들은 baseline 대비 평균 10.4kg을 감량한 상태였습니다. 1년에는 관해였지만 2년에 재발한 사람들은 평균 3.7kg 감량에 그쳤고, 관해에 도달하지 못한 사람들은 평균 3.2kg 감량이었습니다.

이 차이는 명확합니다. 제2형 당뇨병 관해는 체중감량의 크기와 유지에 민감합니다. 한 번 감량했다고 끝나는 것이 아니라, 감량된 체중을 어느 정도 붙잡아 두어야 관해도 지속됩니다.

유지가 가장 어려운 치료다

DiRECT의 2년 결과는 희망적이지만 동시에 현실적입니다. 중재군의 일부는 체중을 다시 얻었고, 약 절반은 2년 동안 relapse management가 필요했습니다. 자료가 있는 중재군 143명 중 49명은 한 번, 15명은 두 번, 8명은 세 번 이상 rescue plan을 받았습니다.

이것은 실패의 표시라기보다, 장기 체중관리의 실제 모습입니다. 감량 이후에는 체중 재증가가 흔하고, 이를 조기에 발견해 다시 개입하는 구조가 필요합니다.

DiRECT는 당뇨병 관해가 가능하다는 것만 보여준 것이 아니라, 그 관해가 유지 시스템에 의존한다는 점도 보여주었습니다.

왜 체중감량이 당뇨병을 바꾸는가

논문은 제2형 당뇨병과 성인기 체중 증가의 강한 연관성을 배경으로 설명합니다. 특히 간과 췌장에 쌓이는 지방이 인슐린 작용과 인슐린 분비를 방해하고, 체중감량이 이 과정을 되돌릴 수 있다는 twin-cycle mechanism이 중요한 이론적 배경입니다.

이 관점에서 DiRECT는 혈당을 약으로만 낮추는 접근과 다릅니다. 체중감량을 통해 간과 췌장의 대사 부담을 줄이고, 당뇨병의 병태생리 자체를 바꾸려는 시도입니다.

물론 모든 사람에게 관해가 생기는 것은 아닙니다. 당뇨병 기간, 베타세포 기능, 체중감량 정도, 유지 성공 여부가 모두 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 진단 6년 이내의 비교적 초기 제2형 당뇨병에서는 관해가 현실적인 목표가 될 수 있음을 이 연구가 보여주었습니다.

안전성과 현실성

심각한 이상반응은 24개월 전체로 보면 중재군 11명에서 15건, 대조군 19명에서 25건 보고되었습니다. 연구 2년째에는 중재군에서 9건, 대조군에서 22건으로 오히려 중재군이 적었습니다. 다만 total diet replacement와 약물 중단을 포함한 프로그램이므로, 실제 적용에서는 의료진의 모니터링이 필요합니다.

이 연구의 강점은 1차 의료기관에서 시행되었다는 점입니다. 전문 비만센터나 수술실이 아니라, 일반 진료 환경에서 훈련된 간호사나 영양사가 프로그램을 전달했습니다. 그래서 DiRECT는 "가능하지만 특수한 곳에서만 가능한 치료"가 아니라, 보건의료 체계 안에 넣을 수 있는 모델로 제시됩니다.

임상시험 흐름 속의 위치

2019년 CALERIE 연구가 건강한 비비만 성인에서 중등도 칼로리 제한이 심혈관·대사 위험지표를 개선할 수 있음을 보여주었다면, DiRECT는 이미 제2형 당뇨병이 생긴 사람에서도 충분한 체중감량이 질병의 경로를 바꿀 수 있음을 보여줍니다.

DIETFITS나 격일 단식 연구가 "어떤 식단이 더 낫나"라는 질문을 다루었다면, DiRECT는 더 임상적인 질문으로 이동합니다. 식단의 이름보다 중요한 것은 목표한 만큼 체중을 줄이고, 다시 늘 때 빠르게 대응하는 구조입니다.

결론

DiRECT 2년 결과에서 1차 의료 기반 체중관리 프로그램은 제2형 당뇨병 환자의 36%에서 약물 없는 관해를 유지하게 했습니다. 관해는 체중감량 유지와 강하게 연결되었고, 10kg 이상 감량을 유지한 사람의 64%가 관해에 도달했습니다.

이 연구의 메시지는 분명합니다. 초기 제2형 당뇨병은 항상 되돌릴 수 없는 병이 아닙니다. 충분한 체중감량과 장기 유지 지원이 있다면, 일부 환자에서는 약물 없이 관해를 유지할 수 있습니다. 다만 핵심은 감량 그 자체보다 감량 이후의 유지입니다.