2008년 - DIRECT 연구: 저지방, 지중해식, 저탄수화물을 비교하다

연구 설계 한눈에 보기

왜 DIRECT 연구가 중요했는가

2000년대 중반까지 다이어트 연구에는 반복되는 약점이 있었습니다. 연구 기간이 짧고, 중도 탈락이 많고, 실제로 참가자가 식단을 얼마나 지켰는지 확인하기 어려웠습니다. 특히 저탄수화물 식단은 단기 체중감량에서 유리해 보인다는 연구가 있었지만, 1년을 넘어서는 자료는 많지 않았습니다.

DIRECT 연구는 이 문제를 정면으로 다루었습니다. 연구진은 저지방, 지중해식, 저탄수화물이라는 세 가지 식단을 2년 동안 비교했습니다. 더 중요한 것은 연구가 병원 실험실이 아니라, 이스라엘의 한 직장 환경에서 진행되었다는 점입니다. 참가자들이 실제로 매일 점심을 먹는 구내식당을 식단 개입의 일부로 만든 것이 이 연구의 큰 특징입니다.

연구 설계: 직장 전체를 식단 실험의 무대로 삼다

연구는 이스라엘 디모나의 한 연구센터 직장에서 진행되었습니다. 참가자는 322명이었고, 평균 나이는 52세, 평균 BMI는 31이었습니다. 남성이 86%로 대부분을 차지했고, 제2형 당뇨병을 가진 참가자는 46명, 관상동맥질환 병력이 있는 참가자는 118명이었습니다.

세 식단은 다음과 같이 설계되었습니다.

저지방 식단은 전통적 가이드라인에 가까운 제한열량 식단이었습니다. 지중해식 식단도 제한열량 식단이었지만, 붉은 고기를 줄이고 채소, 생선, 닭고기, 올리브유, 견과류를 강조했습니다. 저탄수화물 식단은 Atkins 방식에 가까웠고, 처음 2개월에는 탄수화물을 하루 20 g으로 낮춘 뒤 점차 하루 120 g까지 늘리도록 했습니다. 이 식단은 명시적인 열량 제한을 두지 않았지만, 트랜스지방을 피하고 식물성 지방과 단백질을 선택하도록 권했습니다.

직장 구내식당도 개입의 일부였습니다. 음식마다 칼로리, 탄수화물, 지방, 포화지방 정보를 표시했고, 각 식단에 맞게 색상 라벨을 붙였습니다. 참가자들은 90분짜리 그룹 세션을 총 18회 받았고, 체중은 매달 측정되었습니다. 이처럼 DIRECT 연구는 단순히 “식단 책을 주고 따라 하게 한 연구”가 아니라, 일상 환경 자체를 식단 유지에 유리하게 바꾼 연구였습니다.

순응도: 이 연구의 가장 큰 강점

DIRECT 연구의 강점은 높은 유지율입니다. 1년 시점에 95.4%, 2년 시점에도 84.6%가 연구 식단을 유지했습니다. 2년 유지율은 저지방 90.4%, 지중해식 85.3%, 저탄수화물 78.0%였습니다. 저탄수화물군에서 유지율이 다소 낮았지만, 2년 식단 연구로서는 전체 유지율이 매우 높았습니다.

이 높은 유지율은 결과 해석을 더 믿을 만하게 합니다. 다이어트 연구에서 중도 탈락이 많으면 “남은 사람만 잘한 것 아닌가”라는 문제가 생기는데, DIRECT 연구는 이 약점을 비교적 잘 줄였습니다.

체중감량: 지중해식과 저탄수화물이 더 컸다

2년 뒤 평균 체중 변화는 저지방 식단에서 2.9 kg 감소, 지중해식 식단에서 4.4 kg 감소, 저탄수화물 식단에서 4.7 kg 감소였습니다. 연구를 완료한 272명만 보면 각각 3.3 kg, 4.6 kg, 5.5 kg 감소였습니다.

즉 이 연구에서는 지중해식과 저탄수화물 식단이 저지방 식단보다 더 큰 체중감량을 보였습니다. 다만 절대 차이는 몇 kg 수준입니다. 대중이 기대하는 극적인 감량은 아니지만, 2년 동안 평균 차이가 유지되었다는 점은 임상적으로 의미가 있습니다.

연구진은 체중 변화가 두 단계로 나타난다고 설명했습니다. 처음 6개월은 체중이 빠르게 줄어드는 단계였고, 그 이후 24개월까지는 일부 회복과 유지가 함께 나타나는 단계였습니다. 이것은 많은 다이어트 연구에서 반복되는 패턴입니다. 다이어트의 어려움은 살을 처음 빼는 것만이 아니라, 빠진 체중을 유지하는 데 있습니다.

4년 후속 추적: 시간이 지나자 지중해식이 가장 안정적이었다

DIRECT 연구는 2년 개입으로 끝나지 않았습니다. 연구진은 개입이 끝난 뒤 4년을 더 추적했고, 2012년 NEJM에 6년 시점 결과를 짧은 후속 보고로 발표했습니다. 이 분석에는 원래 322명 가운데 259명이 포함되었습니다. 원 연구 참가자의 80.4%, 2년 연구를 완료한 사람의 95.2%에 해당합니다.

6년 시점에서 참가자의 67%는 원래 배정된 식단을 계속 따르고 있었고, 11%는 다른 식단으로 바꾸었으며, 22%는 더 이상 다이어트를 하지 않는다고 답했습니다. 중요한 것은 체중이 얼마나 돌아왔는가였습니다. 2년 개입 종료 뒤 4년 동안 저지방군은 빠졌던 체중 중 평균 2.7 kg을 다시 얻었고, 지중해식군은 1.4 kg, 저탄수화물군은 4.1 kg을 다시 얻었습니다.

전체 6년을 기준으로 보면 결과의 인상이 조금 바뀝니다. 총 체중감량은 저지방군 0.6 kg, 지중해식군 3.1 kg, 저탄수화물군 1.7 kg이었습니다. 기준 시점과 비교한 체중감량은 지중해식군과 저탄수화물군에서는 여전히 통계적으로 유의했지만, 저지방군에서는 유의하지 않았습니다. 세 식단을 직접 비교하면 지중해식은 저지방보다 유의하게 좋았고, 저탄수화물과 저지방 또는 지중해식과 저탄수화물 사이의 차이는 통계적으로 뚜렷하지 않았습니다.

이 후속 결과는 DIRECT를 조금 다르게 읽게 만듭니다. 2년 시점에서는 저탄수화물군의 체중감량이 가장 컸지만, 개입이 끝난 뒤에는 체중 회복도 가장 컸습니다. 반대로 지중해식 식단은 2년 동안 충분히 좋은 체중감량을 보였고, 이후 4년 동안 가장 적게 돌아왔습니다. 그래서 긴 시간축으로 보면, 이 연구에서 가장 안정적인 식단은 지중해식에 가까웠습니다.

저탄수화물 식단: 지질 지표에서 유리한 신호

혈중 지질 지표에서는 저탄수화물 식단이 유리한 신호를 보였습니다. HDL 콜레스테롤 증가는 저탄수화물군에서 가장 컸고, 중성지방 감소도 저탄수화물군에서 더 컸습니다. 총콜레스테롤/HDL 콜레스테롤 비율 역시 저탄수화물군에서 가장 크게 개선되었습니다.

LDL 콜레스테롤은 세 식단 간 차이가 뚜렷하지 않았습니다. 따라서 이 연구만 놓고 보면 저탄수화물 식단이 2년 동안 지질 지표를 전반적으로 악화시켰다고 보기는 어렵습니다. 오히려 HDL과 중성지방에서는 유리한 변화가 관찰되었습니다.

4년 후속 추적에서도 저탄수화물군의 LDL/HDL 비율 감소는 기준 시점보다 유의하게 남아 있었습니다. 중성지방은 지중해식군과 저탄수화물군에서 모두 기준 시점보다 낮았고, 총콜레스테롤은 세 식단군 모두에서 유의하게 낮았습니다. 다만 세 군 사이의 차이가 모두 명확하게 벌어진 것은 아니었습니다. 장기 추적의 메시지는 “저탄수화물의 지질 효과가 완전히 사라졌다”가 아니라, 체중 유지까지 함께 보면 지중해식의 균형이 더 좋아 보인다는 쪽에 가깝습니다.

지중해식 식단: 당뇨 하위군에서 흥미로운 결과

DIRECT 연구에서 특히 주목할 부분은 당뇨병이 있는 하위군입니다. 참가자 수가 46명으로 많지는 않았기 때문에 조심스럽게 해석해야 하지만, 지중해식 식단은 당뇨 하위군에서 공복혈당과 HOMA-IR 개선에서 유리한 결과를 보였습니다.

논문은 단일불포화지방 섭취가 인슐린 감수성을 개선할 수 있다는 기존 가설과 연결해 이 결과를 해석합니다. 즉 지중해식 식단의 의미는 단순히 체중감량만이 아니라, 특정 대사 상태를 가진 사람에게 더 적합할 수 있는 식단 구성이 있다는 가능성을 보여준 데 있습니다.

체중감량과 별개로 식단 구성도 중요했다

세 식단 모두에서 렙틴 감소, 아디포넥틴 증가, 고감도 CRP 감소 같은 변화가 나타났습니다. 이런 변화는 대체로 지방량 감소와 연결된 것으로 볼 수 있습니다. 그러나 중성지방, HDL, 혈당, 인슐린 같은 지표는 식단 구성 자체의 영향을 함께 받은 것으로 보입니다.

이 점이 DIRECT 연구의 균형 잡힌 메시지입니다. 체중감량은 중요하지만, 식단의 질과 구성도 대사 지표에 영향을 줄 수 있습니다. 같은 체중감량이라도 어떤 식품군을 통해 감량하느냐에 따라 지질, 혈당, 인슐린 반응은 달라질 수 있습니다.

일반화에는 주의가 필요하다

DIRECT 연구는 매우 잘 설계된 장기 식단 연구지만, 한계도 분명합니다. 참가자의 대부분이 남성이었고, 연구는 구내식당과 직장 내 지원이 가능한 특수한 환경에서 진행되었습니다. 이런 환경은 순응도를 높이는 데 큰 도움이 되었지만, 모든 사람이 같은 조건을 가질 수는 없습니다.

따라서 이 연구를 “누구에게나 저탄수화물 또는 지중해식이 정답”이라고 읽으면 안 됩니다. 더 정확한 해석은, 지원 구조가 잘 갖추어진 현실적 환경에서 지중해식과 저탄수화물 식단은 저지방 식단의 효과적인 대안이 될 수 있다는 것입니다.

결론: 지중해식의 안정성과 지속 가능성

DIRECT 연구는 저지방 식단 하나만을 표준 답으로 삼기 어렵다는 점을 보여주었습니다. 지중해식과 저탄수화물 식단은 2년 동안 더 큰 평균 체중감량을 보였고, 각각 다른 대사적 장점을 보였습니다. 그러나 6년 시점까지 보면 결론은 지중해식 쪽으로 조금 더 기울어집니다.

저탄수화물 식단은 초기와 2년 시점의 체중감량, HDL과 중성지방 같은 지질 지표에서 강점을 보였습니다. 지중해식 식단은 당뇨 하위군의 혈당·인슐린 저항성 지표에서 유리한 신호를 보였고, 개입 종료 뒤 4년 동안 체중 회복이 가장 적었습니다. 따라서 DIRECT의 긴 결론은 “저탄수화물도 가능하다”에서 멈추지 않습니다. 더 오래 보면 지중해식 식단이 체중 유지와 대사 건강 사이에서 가장 안정적인 선택지로 보입니다.

2007년 A TO Z 연구가 저탄수화물 식단의 가능성을 보여주었다면, DIRECT 연구는 그 가능성을 더 긴 기간과 더 현실적인 환경에서 확장했습니다. 그리고 2009년 POUNDS LOST 연구는 다시 한 번, 이런 차이들이 장기 행동 유지라는 더 큰 문제 안에서 해석되어야 함을 보여줍니다.

참고문헌

• Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. New England Journal of Medicine. 2008;359:229-241. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0708681

• Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary Interventions. New England Journal of Medicine. 2012;367(14):1373-1374. https://doi.org/10.1056/NEJMc1204792

• Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women. JAMA. 2007;297(9):969-977. https://doi.org/10.1001/jama.297.9.969

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