왜 TLR4를 막아도 패혈증은 멈추지 않았는가: 에리토란과 caspase-11

Effect of eritoran, an antagonist of MD2-TLR4, on mortality in patients with severe sepsis: the ACCESS randomized trial

Steven M. Opal et al. · JAMA · 2013

TLR4–MD-2 복합체를 차단하는 eritoran은 중증 패혈증 환자의 사망률을 감소시키지 못했으며, 패혈증을 단일 LPS–TLR4 염증 축으로 설명하던 기존 면역학적 가정에 근본적인 의문을 제기했다.

1. LPS와 TLR4: 너무나 강력했던 하나의 전제

1990년대 후반부터 2000년대 초반까지 패혈증 면역학은 비교적 단순한 구조 위에 세워져 있었습니다.
**지질다당류(LPS, lipopolysaccharide)**가 그람음성균 감염의 핵심 병원체 관련 분자(PAMP)이며,
이를 인식하는 주요 수용체가 **TLR4(톨 유사 수용체 4)**라는 점은 이미 여러 유전학적·생화학적 연구로 확립되어 있었습니다.

TLR4 결손 마우스가 LPS에 반응하지 않는다는 사실, MD-2가 TLR4의 LPS 결합에 필수적이라는 구조생물학적 연구들은 **“LPS → TLR4 → NF-κB → 사이토카인 폭주”**라는 직선적 모델을 거의 정설로 만들었습니다.

이 모델 안에서 패혈증은 과도한 선천면역 활성화 질환이었고, 치료 전략 역시 자연스럽게 TLR4 차단으로 수렴되었습니다.

2. 에리토란: TLR4 가설의 결정체

에리토란(Eritoran)은 이 가설이 낳은 가장 정교한 산물이었습니다. 이 물질은 일본 Eisai가 TLR4–MD-2 길항제로 설계한 합성 지질 A 유사체로, LPS의 활성 중심인 **지질 A(lipid A)**를 구조적으로 모방한 합성 분자로, TLR4–MD-2 복합체에 결합해 LPS의 접근을 경쟁적으로 차단하도록 설계되었습니다.

에리토란의 구조 — **그림 1.** 에리토란과 Lipid A의 구조 비교, 에리토란은 Lipid A의 antagonist로 작용합니다.

전임상 연구에서 에리토란은

LPS 유도 TNF-α, IL-6 분비를 감소시켰고
내독소 쇼크 모델에서 생존율 개선을 보이기도 했습니다.

이러한 결과는 “문제는 TLR4이고, 답은 TLR4 차단”이라는 믿음을 더욱 강화했습니다.

3. ACCESS trial: 가설이 무너진 순간

Steven M. Opal이 주도한 ACCESS trial은 이 가설을 임상적으로 최종 검증하기 위한 대규모 무작위 임상시험이었습니다.

그러나 결과는 냉정했습니다.

28일 사망률: 에리토란군과 위약군 간 차이 없음
1년 사망률: 차이 없음
감염 원인, 중증도, 쇼크 여부에 따른 하위 분석: 모두 음성

TLR4를 효과적으로 차단했음에도, 환자의 생존 곡선은 전혀 달라지지 않았습니다.

이 실패는 단순한 약물 실패가 아니라, LPS–TLR4 중심 패혈증 모델 자체에 균열이 생겼음을 의미했습니다.

4. 같은 해, 전혀 다른 질문을 던진 연구들

흥미롭게도 ACCESS trial 결과가 정리되던 2013년, 전혀 다른 방향에서 LPS를 바라보는 연구들이 거의 동시에 발표됩니다. Nobuhiko Kayagaki와 동료들은 TLR4와 무관한 조건에서도 LPS가 강력한 염증 반응을 유도할 수 있다는 점에 주목했습니다.

이들이 사용한 접근은 단순했습니다.

TLR4 결손 마우스
MyD88/TRIF 신호가 차단된 조건
그러나 여전히 발생하는 내독소 쇼크

이 실험에서 드러난 핵심 분자는 caspase-11이었습니다.

5. LPS는 세포 안에서 무엇을 하는가: caspase-11

Kayagaki 연구진은 LPS가 세포 표면 수용체를 거치지 않고 세포질로 들어올 경우, caspase-11에 직접 결합해 이를 활성화한다는 사실을 증명했습니다.

이 경로의 특징은 명확합니다.

TLR4 필요 없음
NF-κB 신호 필요 없음
caspase-11 활성화 → gasdermin D 절단 → pyroptosis
이후 2차적으로 NLRP3 인플라마좀 활성화

즉, LPS는 TLR4의 리간드이기 이전에, 세포질에서 작동하는 직접적인 염증 유발자였습니다.

6. 에리토란 실패의 재해석: 무엇을 막지 못했는가

이 발견 이후, 에리토란의 위치는 새롭게 정의됩니다.

에리토란이 차단한 것
→ LPS–TLR4–MD-2 경로
에리토란이 전혀 건드리지 못한 것
→ 세포질 LPS–caspase-11 경로

ACCESS trial 당시에는 caspase-11이 LPS 수용체라는 개념 자체가 막 등장하던 시기였기 때문에, 임상 설계에 이 경로가 반영될 수 없었습니다.

그러나 이후의 연구 흐름을 놓고 보면, 에리토란은 패혈증의 핵심 병태 중 하나를 구조적으로 제외한 채 시험된 약물이었습니다.

하지만 더 본질적인 의문점도 제시되고 있습니다. 즉, 패혈증이 아무리 사람의 면역반응이 과민반응한 것이라고 하지만, 가장 중요한 패턴인식수용체가 억제될 경우 면역반응이 같이 억제될 수 밖에 없는데 비록 비임상시험에서 효능이 확인되었다고 해도 과연 임상시험의 복잡한 현실에 그대로 적용이 될 수 있는가라는 질문이 있습니다.

이 질문은 패혈증 모델에서 면역을 억제하는 모델은 제한적인 효과만 있을 수 밖에 없으며, 오히려 면역력을 높이거나, 방해하지 않는 새로운 모델이 필요하다는 생각으로 나아가야 하지만, 그럼 본질적으로 면역력이라는 것은 무엇인가라는 질문에 도달하게 됩니다. 우리는 각각의 면역반응이 뭘 하는지는 잘 알지만, 면역력이라는 추상적이고 은유적인 표현 앞에서 우리가 어디를 강화해야 패혈증을 극복할 수 있는지 그 방법은 과연 존재하는지 새로운 질문을 할 수 밖에 없습니다. 아마도 여러가지 시도가 이어지겠지만, 탐식작용 활성화가 좋은 후보가 아닌가 예상됩니다.

7. 면역학 고전으로서 에리토란 논문의 의미

오늘날 에리토란 논문은 “실패한 임상시험”이라기보다 면역학적 패러다임 전환의 경계선에 놓인 기록으로 생각됩니다.

LPS는 단일 경로로 작동하지 않는다
패혈증은 단순한 과염증 질환이 아니다
하나의 수용체를 막는 전략은 구조적으로 불완전하다

이 인식은 이후

non-canonical inflammasome
pyroptosis
면역 억제 단계의 중요성
으로 이어지는 패혈증 연구의 방향을 결정짓게 됩니다.

정리

에리토란은 잘못 만들어진 약이 아니었습니다. 다만 TLR4만이 LPS의 전부라고 믿던 시대의 마지막 약물이었습니다. 이 물질은 후에 코로나바이러스에 의한 피해를 줄이는 효과가 밝혀지는 등 아직도 연구가 되고 있는 물질입니다.

그리고 caspase-11의 발견은 에리토란이 실패할 수밖에 없었던 이유를 사후적으로, 그러나 논리적으로 설명해 주는 결정적 단서가 되었습니다.