이야기의 배경

최근에 오메가-3가 심혈관 질환의 치료에 효과가 없다는 가이드라인이 나와서 많은 기사가 쏟아져 나왔습니다.

이에 대해서 한 번 생각해 보겠습니다.

전문가들의 의견이 갈리는 이유

사실 정말로 의견이 갈리는 것이 아니라, 자칭 전문가라는 사람들의 일부가 충분히 이 문제를 이해하지 못하기 때문에 의견이 갈리고 있습니다.

우선 이 주장에 대해서 youtube 에서는 빅데이터닥터의 주장과 약들약의 고약사의 의견이 갈립니다. 미리 말씀드리면 저희는 빅데이터닥터의 주장에 동의합니다. 다만 그 의견에 추가할 사항이 있어서 정리합니다.

이 논쟁의 숨겨진 배경

이 논쟁에서 말하지 않는 것이 하나 있는데 스타틴의 효과가 콜레스테롤을 낮추는 것에 의해서만 효과가 나타나는지 아니면 다른 효과, 즉 항염증 효과도 중요한지 아직 잘 모른다고 해야 할 것 같습니다. 이 이야기에서 핵심은 스타틴을 미리 복용하는 사람에게서 오메가-3의 추가 복용이 의미가 있는가라는 점입니다. 그런데 많은 사람들은 스타틴과 오메가-3가 어떤 경우에는 거의 같은 기능을 한다는 것을 모릅니다. 즉, 많은 사람들은 스타틴이 콜레스테롤의 수치만 낮추는 것으로 생각하는데, CRP 염증 수치도 낮춥니다. 그리고 오메가-3도 염증수치를 낮추기 위해서 먹는 것입니다. 그러므로 이 임상은 단순히 오메가-3가 심혈관 질환에 효과가 있는가라는 질문이 아니라, 스타틴으로 염증 수치를 낮췄는데 추가적으로 낮추기 위해서 오메가-3를 섭취하는 것이 큰 도움이 되는가라는 점입니다. 생각해 보시기 바랍니다. 예를 들어 타이레놀 먹고 있는데 이부브로펜을 추가해서 먹으면 좋을까요? 만약에 추가한다면 얼마나 먹어야 효과가 있을까요? 이미 스타틴을 먹고 있는데, 추가적으로 항염증 효과가 있는 성분을 조금만 먹어서 효과가 있을까요? 아마 조금 먹어서는 효과를 확인하기 어렵겠죠. 이러한 고려 때문에 오메가-3를 하루에 4g까지 높은 양을 섭취하는 임상시험이 진행된 것으로 보입니다. 그리고 이번 결과는 별로 효과가 없다는 결론이 나온 것입니다.

약간 과거의 시점에서 본다면 스타틴으로 콜레스테롤을 낮춰도 심혈관 질환이 30%만 감소하기 때문에 그렇다면 남아있는 잔존위험을 줄이기 위해서 무엇을 해야 하는가라는 논의 중에 중성지방을 낮추는 것이 중요할 것이라는 의견이 있었고, 오메가-3로 중성지방을 낮추자는 의견이 있었던 것이고 그것을 임상시험으로 확인해 본 것입니다. 그런데 이때 다른 접근 방법이 있었습니다. 바로 페노피브레이트라는 약으로 중성지방을 낮추거나, 혹은 염증을 낮춰보자고 아이디어가 나온 것이고, 이번 논쟁에서는 보이지 않지만, 페노피브레이트 약은 추가로 심혈관질환을 낮추는 결과가 나왔습니다.

오메가-3와 페노피브레이트는 모두 중성지방을 낮추지만, 또한 염증도 낮춥니다. 하지만 염증을 억제하는 것이 과연 무조건 좋다고 할 수 있는지 우리는 알고 있지 못합니다.

이런 상황에서 임상결과에서 오메가-3가 스타틴 복용 후, 추가적인 잇점이 없다는 것이 밝혀진 것이고, 그렇기 때문에 이제 학자들은 안심하고 오메가-3를 제외시킬 수가 있는 것입니다. 즉 심혈관 예방은 스타틴과 페노피브레이트로 하는 것이 올바른 방법이라는 것입니다.

여기서 많은 사람들은 그럼 스타틴을 먹지 않고 오메가-3를 먹으면 효과가 있을까라는 질문을 할 수도 있는데, 저는 아마 효과가 있었을 것이라고 생각합니다. 물론 이것은 저의 추정이지만, 그것까지 부정되기는 어렵다고 봅니다. 하지만 스타틴이 더 안전하고 편한 약인데 왜 오메가-3를 섭취해야 할까요? 고지혈증에 대해서 음식으로 먼저 치료해 보겠다는 사람은 눈이 원시인데, 안경 안 쓰고 돋보기로 버텨보겠다는 사람과 다를 바가 없습니다.

빅데이터 닥터의 의견

빅데이터닥터 – 오메가3는 심혈관질환에 효과가 없다.

여러 영상으로 나눠져 있지만, 제가 볼 때는 이 채널의 영상이 신뢰도가 높고 제가 접근하는 방식과 동일합니다.

JELIS 연구 (2007)

10,000명 이상의 무작위비교 연구 (18,645 명, 평균 4.6년간 추적 조사)

Lancet (DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60527-3)

심혈관질환 예방효과 있음.(262/9326명, vs 324/9319 명)

ORIGIN 연구

10,000명 이상의 무작위비교 연구

NEJM (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1203859)

심혈관질환 예방 효과 없음.

2016년 체계적 문헌 고찰

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30307737/ (doi: 10.23970/AHRQEPCERTA223)

무작위비교 연구 61개 종합분석 결과 –> 효과없음

관찰연구 37개 종합분석결과 –> 일부 효과 있음.

이미 이 연구 결과에서 오메가-3는 효과가 없다고 볼 수 있음. 이에 대해서는 영상의 설명도 좋고, 토마스 길로비치의 책 “인간 그 속기 쉬운 동물 미신과 속설은 어떻게 생기나”에도 자세히 나오는 이야기입니다. 이 책은 절판되었지만 도서관 등에서 찾으면 읽어볼 만 합니다.

2018년 코크란 체계적 문헌 고찰

코크란(https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003177.pub3/full)

신뢰도 높은 무작위비교연구 79개 종합해서 재분석

피험자 11만명

결과 : 오메가-3의 심혈관질환 예방효과가 거의 없거나, 전혀 없다.

Moderate‐ and high‐quality evidence suggests that increasing EPA and DHA has little or no effect on mortality or cardiovascular health (evidence mainly from supplement trials

2019년 REDUCE-IT 연구

NEJM

약 8천명

무작위 비교연구

효과가 아주 명확함.

피실험자들 상당수는 심혈관 질환자, 전문의약품 ‘스타틴’복용중

오메가-3 투여량이 매우 높음. (EPA 성분으로 4g) 일반적인 제품은 1g내에 대략 0.5g 임.

결론은 심혈관질환자가 스타틴을 먹고, EPA를 4g 먹으면 심혈관질환 예방효과가 있다.

2020년 STRENGTH 연구

심혈관질환자 13,000

EPA 2.2g

스타틴복용중

심혈관 질환은 예방하지 못한다.

즉 4g을 먹으면 혹시라도 효과가 있을 수 있으나 2.2g으로는 효과가 없다는 것이었습니다.

이제 정상인이 그 보다 훨씬 적은 양을 섭취하면 효과가 있을까요? 다른 것은 몰라도 심혈관질환에 미치는 영향은 미미할 것입니다.

오메가-3의 부작용

오메가-3는 부작용이 없는 제품이 아닙니다. 우선 위장장애가 나타났고, 출혈경향의 증가입니다. 이것은 당연한 것인데 혈소판의 응집을 억제하기 때문에 수술 전에 오메가-3 먹지 말라는 말을 들어보셨을 것입니다. 여기서 추가적인 부작용으로 심방세동이 증가했는데, 이것에 대한 연구가 추가되었는데, 이번에는 결과가 서로 다른 분석결과가 2건이 있어서 일단은 무시하겠습니다.

약사가 들려주는 약 이야기 (이하 약들약)

약들약에서는 오메가-3에 대해서 좋다는 주장을 꾸준히 해왔기 때문에 이번 결과를 받아들이기 어려웠을 수도 있습니다. 하지만 자신의 생각과 다른 결과가 나올 때 이것을 부정하거나 그 의미를 폄하하는 것은 좋은 태도는 아닙니다.

약들약의 의견

만성 관상동맥질환의 환자들에게만 해당되는 내용이므로 일반인들에게는 큰 의미가 있는 가이드라인은 아니다라고 말합니다. 굉장히 위험한 발상입니다. 그런데 여기서 약들약에서는 매우 이상한 말을 하는데, 데이터가 무조건 맞을 거란 확신도 버려야 한다고 말합니다.(1:45) 아마 과학을 잘 아는 사람이라면 여기서 채널 돌리고 다른 곳으로 갔을 것이라고 생각합니다.

약들약에서는 이것이 만성동맥질환 환자에게만 제한적으로 적응해야 한다고 말합니다. 이 말이 맞을 것 같지만, 사실은 그렇지 않습니다. 왜냐하면 오메가-3가 널리 사용되는 이유가 관상동맥질환을 예방하기 위한 것입니다. 그런데 거기서 효과가 없다면 다른 것의 효과는 그렇게 중요하지 않다는 것입니다. 예를 들어보죠. 개들도 오메가-3를 먹입니다. 그런데 개들은 관상동맥질환에 걸리지 않습니다. 그래서 아토피나 관절염 때문에 먹입니다. 그런데 문제는 오메가-3를 너무 많이 먹이면 모질이 나빠집니다.

물론 위의 임상결과가 관상동맥이외의 질환에서도 사용하지 말라는 의미는 아닙니다. 하지만, 대부분의 사람들이 바로 관상동맥 질환을 예방하기 위해서 섭취했다는 것을 무시하는 말인 것입니다.

약들약의 고약사는 여기서 좀 주제 넘는 말을 하는데 메타분석의 문제점을 이야기 하고 영양제는 메타분석이 어렵다고 합니다. 메타분석의 역사를 좀 아는 사람이라면 이런 헛소리를 하지는 않았을 텐데 아쉽습니다. 일단 메타분석도 왜곡될 수 있습니다. 하지만 그 왜곡은 대개는 출판삐뚤림(긍정적인 결과의 임상시험이 논문에 더 많이 발표됨)으로 인하여 “효과가 있다”라고 나오는 쪽으로 왜곡됩니다. 만약 메타분석결과 효과가 없다고 결론이 나온다면 이것은 심각하게 생각해야 합니다. 아직 임상시험이 충분하지 않아서 모른다는 수준이라면 더 많은 연구를 해야 합니다. 하지만 80개가 넘는 임상을 분석하고 나온 결과가 효과가 없다면 이것은 결코 무시해서는 안 되는 결과입니다.

일단 약들약의 고약사의 의견대로 영양제는 메타분석이나 임상이 어렵다고 인정하면 문제가 사실은 더 심각해집니다. 그러면 도대체 어떻게 처음에 오메가-3가 좋다는 사실을 누가 주장하고 어떻게 알게 되었을까요? 고약사의 말은 자신의 지식의 원천에 대해서 의심해본 적이 없는 사람의 말처럼 들립니다. 처음에 임상시험한 결과 가지고 어떤 잠정적인 결론을 내놓은 것입니다.

두 번째 논리적으로 생각해야 할 부분이 바로 질병이 있는 사람에게 효과가 적어도 일반인들에게는 효과가 크게 나타날 수 있는가라는 부분인데, 이게 그럴 가능성이 매우 적다는 것입니다. 실제로 임상을 해보면 약을 임상시험하는 것이 건강기능식품 임상시험 하는 것보다 성공률이 월등히 높습니다. 그리고 건강기능식품도 환자를 대상으로 임상시험하거나, 환자에 가까운 사람들을 임상시험해야 성공률이 높습니다. 이 말은 아프지 않은 사람들, 즉 정상인을 대상으로는 임상시험해봐야 결과도 안 나오는 데 자신의 주장이 맞다고 할 수 있는 근거가 있을까요? 대부분의 약사는 많이 아픈 사람들에게 영양제등을 먹이고 효과가 나타났다는 주관적인 경험을 중시하는데, 이 경험도 중요하지만, 객관적이지는 않으며, 인간의 주관적인 경험은 착각일 가능성이 많습니다.

또한 정상인은 그 대개 허용범위가 넓어서 많이 먹거나 적게 먹거나 문제가 안 일어나는 경우가 많습니다. 그렇다면 정상인에게서 효과가 나타나는 것을 확인하기 위해서는 수십년간 임상을 해야 할 텐데, 이것이 일단 불가능한 경우가 많고, 정상인들은 뭘 해도 차이가 없어서 오랜 시간 임상한다고 해서 결과 나올 가능성이 거의 없습니다.

약들약에서는 이번 메타분석의 결과에서 심방세동의 위험성을 증가시킨다고 나왔는데, 그 이후에 새로 연구된 자료에서 오히려 반대의 결과가 나왔다고 말하면서 논문의 신뢰성을 의심하는데, 그렇게 하면 안 됩니다.

왜냐하면 논문 분석은 한 가지 목적을 가지고 그것에 맞는 기준을 세우고 메타분석을 하는 것입니다. 그렇기 때문에 그 결과가 1차적인 목표이고 나머지는 그냥 이런 추세가 있다라고 언급하는 것이지 결론이 아닙니다. 결론은 1차 목표에서만 정확하게 파악이 됩니다.

이게 무슨 의미인지 잘 모르시는 분들이 있을텐데, 우리가 어떤 임상결과에서 변수를 100가지를 확인했다고 하면, 이중 5가지는 항상 기준치 밖에 있을 가능성이 있습니다. p값이 0.05라고 하면 즉 95%의 신뢰도라는 이야기는 이중 100번 실험하면 5%는 다른 결론이 나올 수가 있다는 것입니다. 그래서 일부 비양심적인 학자들은 임상시험이 실패한 것을 가지고 변수를 조사해서 변화된 것을 확인하고, 이것을 분석해서 연구 논문으로 내는 경우가 있습니다. 이것은 연구 부정행위에 해당합니다. 이것으로 유명한 사건이 바로 완싱크입니다. 이에 대한 이야기는 매우 흥미로운 이야기라서 링크를 따라가서 읽어보시길 권합니다.

즉 다시 말해서 메타분석 결과에서 주 결과가 아닌 서브로 분석된 결과가 있어서 좀 검토해봤으면 한다라고 주제를 던진 것을 후에 연구를 통해서 분석해보니 그렇지 않았다라고 해서 앞의 연구 결과가 잘못이 아니라는 것입니다.

두번째로 상황이 서로 비슷한 경우에서만 비교해야 한다는 것입니다. 즉 메타분석에서 다룬 것은 스타틴을 복용한 그룹에서 오메가-3의 섭취에 대한 이야기인데, 후에 오메가-3의 심방세동이 오히려 줄어든다는 이야기는 오메가-3만 복용한 것입니다.

또한 최근 콜레스테롤의 수치가 너무 낮은 것도 좋지 않다는 논문에서 심방세동의 문제가 다시 나타났습니다. 그러므로 현재는 오메가-3가 자체로는 심방세동을 일으키지 않을 수가 있지만, 약물과 병용요법시에는 문제가 발생할 가능성은 여전히 높습니다.

마지막으로 약들약에서는 처방하는 영역과 예방영역은 다르다라고 말하는 데, 이 부분은 어느 정도 동의를 하기는 합니다만, 이 임상결과를 비판하면서 할 말은 아니라고 봅니다.

마지막으로 약들약(고약사)은 연구의 결과의 경향성, 그리고 자신의 경험, 그리고 전문가의 의견을 종합하라고 하는데, 사실 이런 말을 한다는 것 자체가 증거수준에 대해서 잘못된 이해를 하고 있고 통계를 모르는 것을 자인하는 것입니다.

왜 오메가-3의 효과를 확인하기가 이렇게 어려운가?

오메가-3의 효과의 가장 대표적인 것이 아라키돈산(AA)에 의해서 만들어지는 물질을 방해하는 것입니다. 2가지를 보통 이야기 하는데, 하나는 오메가-3는 세포막의 구성성분이 되고 이것이 나중에 세포막에서 여러 가지 반응을 일으킬 때, 염증반응을 억제한다는 것입니다. 좀 더 구체적으로는 AA가 정상적인 면역반응을 일으킨다면 EPA와 DHA는 같은 효소에 의해서 반응이 일어나고 항염증성 반응이 유도된다는 것입니다.

그렇기 때문에 오메가-3는 항염증 물질입니다. 그런데 문제는 염증이 필요 없이 무조건 발생하는 것이 아니라 필요에 의해서 발생하는 것이고, 항염증 물질이 이것을 방해하기 때문에 상황에 따라서 좋은 결과가 나올 수도 있고, 나쁜 결과가 나올 수도 있습니다. 제가 종종 면역계는 과민반응한다고 하지만, 그렇다고 해서 무조건 염증을 억제하는 것이 좋을 수는 없습니다.

그런데 심혈관질환은 염증반응이고, 이것에 효과가 나타나기 위해서는 2g~4g을 섭취시켰는데 이것이 결코 적은 용량이 아니라는 것입니다. 동맥경화를 줄여준다고 해서 섭취한 것인데, 그 효과가 애매하다면, 굳이 보조제 형태로 섭취할 이유는 없다고 보입니다.

그리고 마지막으로, 오메가-3가 염증억제를 해주는 제품이고 심혈관질환이 염증 때문에 발생하는 질병인데, 왜 효과가 나타나지 않았을까요? 그것은 스타틴 계열의 제품도 사실은 염증을 억제하는 효과가 있기 때문입니다. (Current Cardiology Reviews, 2017, 13, 209-216) 많은 사람들은 스타틴이 콜레스테롤만 낮춘다고 생각하지만 염증억제 효과가 있습니다. 즉, 염증을 억제하기 때문에 두 가지 제품의 효능이 겹치고, 그 뒤를 이어서 염증을 더 낮추는 것이 효과적인가 아닌가라는 질문이 되는데, 이게 그다지 효과가 없을 것 같다고 생각하는 것입니다. 왜냐하면 염증을 무조건 낮추는 것이 어떤 질병을 치료하는 데 그다지 효과적인 방법이 아니기 때문입니다. 다만 이 부분은 아직 모르는 것이 너무 많아서 아직은 뭐라고 결론을 내리기 어렵습니다.

그런데 마지막으로 오메가-3는 건강기능식품 기능성 인정을 받은 것이 몇 가지 있습니다. 그런 것을 생각하면 염증성 질환을 가지고 있다면 섭취하는 것이 나쁘지는 않다고 보입니다만 지금까지 결과로 볼 때 큰 기대를 하지 않는 것이 좋다는 것 같습니다. 오메가-3에 대해서 심혈관질환이 아닌 다른 적응증에 대해서는 아직 충분히 연구가 되지 않았지만, 도움이 될 가능성도 있기 때문입니다. 특히 아토피나 관절염에는 도움이 될 수도 있습니다.